平成　年　月　日

○○○○組合理事長　殿

組合員住所
氏名

委任状

私は○○○○を代理人と定め下記の権限を委任します。

１．平成○年○月○日開催の第○回通常総会（又は総代会）に出席し、議決権（及び選挙権）を行使する一切の件　　（総会継続、延期の場合も同じ）